Причины, признаки и лечение субарахноидального кровоизлияния

Субарахноидальное кровоизлияние – это внезапно произошедшее кровотечение в субарахноидальном пространстве (замедление мозгового кровоснабжения по геморрагическому типу). Это одна из разновидностей инсульта. Чаще всего это является последствием разрыва аневризмы (расширение сосуда с нарушением целостности стенки). Пациент отмечает резкую, острую головную боль, которая быстро сменяется потерей сознания. Данное состояние требует незамедлительного хирургического лечения во избежание серьезных последствий (вплоть до летальности).

Общая информация

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – разновидность кровоизлияния, когда кровь проникает в подпаутинное пространство головного мозга. САК является последствием черепно-мозговой травмы (ЧМТ), либо острого нарушения кровоснабжения мозга по геморрагическому типу. Исходя из этого, инсульт обозначают как «внезапное» и «нетравматическое» кровотечение в подпаутинном пространстве.

Распространенность кровотечения в субарахноидальном пространстве составляет до 20 человек на каждые 100000 за один год. На долю патологии среди всех разновидностей инсульта приходится 5%.

Субарахноидальное кровоизлияние поражает людей в любом возрасте, но чаще всего это случается в 45-65 лет, как и прочие виды инсульта. Диагноз САК ставится и у новорожденных (последствия родовой травмы).

Гипертония - одна из возможных причин заболевания

Причины

Причин инсульта множество, однако, чаще всего это происходит из-за прорыва аневризмы центрального сосуда (до 80% случаев).

Среди болезней, при которых случается субарахноидальное кровоизлияние, выделяют:

  1. первичные сосудистые болезни ЦНС:
    — аневризма сосуда (расширение артериального просвета);
    — сосудистая мальформация ЦНС (кавернома и проч.);
    — патологии сосудистой системы головного мозга;
  2. последствия вторичных нарушений:
    — гипертоническая болезнь;
    — васкулит;
    — болезни системы кроветворения (геморрагический диатез).

Если этиология кровотечения в подпаутинном пространстве неизвестна, ставится диагноз «субарахноидальное кровоизлияние» неясного генеза» (до 15% случаев).

Разрыв аневризмы совершается произвольно (внезапный инсульт) или из-за травмы.

На долю прочих причин инсульта приходится 5–10% случаев. Это разрыв сосуда при васкулите, опухоли (гемангиома, лейкоз), инфекционном или грибковом артериите, заболевании кровеносной системы (гемофилия, геморрагический диатез), тромбозе вен головного мозга.

Среди провоцирующих факторов инсульта главным является резкий скачок давления, который могут спровоцировать различные факторы:

  • чрезмерное физическое перенапряжение;
  • подъем тяжестей;
  • интенсивный кашель;
  • акт дефекации;
  • долговременные стрессы;
  • эмоциональное перенапряжение.

Спровоцировать инсульт также может замедление оттока венозной крови во сне при атеросклеротическом повреждении сосуда, устойчивый артериит при стремительно развивающейся декомпенсации болезней крови, прорыв в субарахноидальное пространство обширного внутримозгового кровотечения.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние имеет один провоцирующий фактор – это повреждение головного мозга при травме или осложненной родовой деятельности (последствия родовых травм у новорожденных).

Более чем в 50% случаев инсульт происходит вследствие приобретенного или врожденного аневризматического расширения сосудов головного мозга. Внешне аневризма похожа на образование, которое имеет тело, шейку и дно.

Разрыв случается в возрасте 35–50 лет и старше. В 0,5% случаев это протекает незаметно, у 8% пациентов встречаются непрорвавшиеся аневризмы. Прорыв происходит обычно вблизи дна аневризмы.

САК у новорожденных является следствием тяжелой родовой травмы, когда череп ребенка повреждается при патологическом родовом процессе. Причина САК у новорожденных – несоответствие диаметра головки размеру родовых путей, а также неправильное выполнение акушерских манипуляций:

  • при быстрых или продолжительных родах;
  • при недоношенности или переношенности новорожденных;
  • при тяжелом течении беременности на фоне внутриутробной инфекции, гипоксии, сформировавшихся пороках мозга и сосудов у новорожденных.

Мозговая гематома

Классификация

Патология классифицируется по этиологическому признаку и распространенности. В последнем случае это можно сделать на основании результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ). Учитывается не только обширность кровоизлияния, но и наличие других элементов внутричерепного кровоизлияния (паренхиматозное, вентрикулярное).

Исходя из этого, выделяют следующие типы кровоизлияний:

  • изолированное;
  • субарахноидально-паренхиматозное;
  • субарахноидально-вентрикулярное;
  • субарахноидально-вентрикулярно-паренхиматозное.

Широко распространена классификация M. Fisher, которая описывает распространенность процесса по данным КТ:

Таблица

Выделяют несколько этапов течения болезни: основной – догеморрагическая фаза, геморрагическая и постгеморрагическая.

Кровотечение возникает из-за прорыва сосуда или неполного надрыва артерии головного мозга, в результате полностью нарушается целостность сосуда либо постепенно формируется аневризма, прорывающаяся на фоне резкого скачка давления.

Врожденная аневризма у взрослых и новорожденных чаще располагается в районе разветвления крупных артерий в основании мозга. Кровь, как привило, скапливается, в базальных цистернах подпаутинного пространства.

После разрыва аневризмы кровь стремительно попадает в спинномозговую жидкость, в результате чего возникает спазм артерий и отек головного мозга с последующим отмиранием нейронов.

Осложненное течение

При базальном субарахноидальном кровоизлиянии у взрослых, возникшем вследствие разрыва аневризмы, отсрочено запускается церебральный ангиоспазм. Это происходит на 4–5 сутки после кровоизлияния, максимум достигается на 6–10 день. Далее процесс регрессирует в течение 14 дней или завершается летально. Это геморрагический период.

Распространенность спазма и степень сужения артерии зависят от расположения, числа кровяных сгустков и продолжительности воздействия крови на стенки сосудов. Длительный спазм приводит к необратимым структурным изменениям сосудов, в результате чего происходят существенные изменения эластичных свойств артерии.

Из-за этого в половине случаев развивается вторичная ишемия тканей мозга и неврологическая симптоматика в зависимости от степени поражения. Значительное повреждение мозга у взрослых отмечается при поступлении крови в желудочки, а также при соединении кровоизлияния в подпаутинном пространстве и внутримозгового кровотечения.

Клиническое течение

Субарахноидальное кровоизлияние у взрослых и новорожденных развивается остро, без предпосылок и характеризуется резкой интенсивной головной болью. Явление сравнимо с сильным ударом, возникает ощущение растекания жидкости в голове, тошнота и рвота.

Происходит непродолжительная потеря сознания, стремительно развивается менингеальный синдром. Очаговые неврологические нарушения отсутствуют. Продолжительная потеря сознания у новорожденных и взрослых указывает на тяжелое кровоизлияние (с прорывом в желудочки), быстрое присоединение очаговой симптоматики – на субарахноидально-паренхиматозное.

Менингеальный симптом – главный признак САК и у взрослых, и у новорожденных. В зависимости от масштабности кровоизлияния явление выражается в различной степени и держится от нескольких дней до нескольких недель.

Неврологическая симптоматика сопровождается разнообразными висцеро-вегетативными нарушениями. Чаще всего при кровоизлиянии повышается артериальное давление. Это реакция организма на стресс, которая вместе с тем играет компенсаторную роль, поскольку поддерживает церебральное давление в условиях внутричерепной гипертонии.

Повышенное давление при кровоизлиянии иногда ошибочно трактуется как гипертонический криз.

В особо тяжелых случаях при диагнозе САК развиваются нарушения дыхания и сердечной деятельности. При острой стадии часто отмечается лихорадка (вплоть до фебрильной), развивается лейкоцитоз. Перечисленные признаки могут быть неправильно расценены как проявления острой инфекции.

Тяжесть пациента и прогноз зависят преимущественно от масштабов кровотечения и причин, его вызвавших. Тяжелее всего протекает субарахноидальное кровоизлияние при прорыве аневризмы.

Физическая активность - профилактика заболевания

Диагностика

САК диагностируется посредством люмбальной пункции, когда можно обнаружить кровянистую цереброспинальную жидкость. Через шесть часов и больше с начала процесса ликвор становится желтоватого цвета.

Кровь в подпаутинном пространстве выявляется также при помощи компьютерной томографии. Однако люмбальная пункция предпочтительнее, поскольку имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение. При отсутствии вторичного кровотечения состав спинномозговой жидкости приходит в норму к третьей неделе.

Острое САК может маскироваться под инфаркт, чему способствуют изменения на электрокардиограмме и обморочное состояние. При наличии очаговой неврологической симптоматики САК дифференцируют с ушибом мозга, субдуральным кровотечением и кровотечением в мозговую опухоль. По этой причине целесообразно совместное проведение КТ и церебральной ангиографии как для постановки правильного диагноза, так и для планирования дальнейшей операции.

Для получения наиболее точной клинической картины исследуются четыре главные артерии мозга, поскольку возможно наличие нескольких аневризм. На рентгеновском снимке головы иногда обнаруживается обызвествление стенок аневризм и артериовенозная мальформация.

На КТ и МРТ можно увидеть саму аневризму, если ее диаметр достигает 5 мм и более.

Лечение

Пациент должен соблюдать строгий постельный режим, исключаются какие-либо физические и психоэмоциональные перенапряжения. Больному обеспечивается поступление жидкости и питательных веществ.

Для купирования головной боли назначаются анальгетики, при возбуждении показан Диазепам.

Повторная люмбальная пункция с целью понижения внутричерепного давления проводится у тех, кому первая пункция принесла облегчение боли. При гидроцефалии (расширение боковых желудочков) вводятся дегидратанты. В некоторых случаях лечение субарахноидального кровоизлияния требует дренажа желудочков, вплоть вентрикулоперитонеального шунтирования.

В течение первых двух суток назначаются коагулянты. Дальнейший их прием нецелесообразен из-за возможности нарушения кровоснабжения мозга. При ухудшении (усилении очаговой и общемозговой симптоматики) на третий-пятый день после САК и отсутствии в спинномозговой жидкости крови вводят малые дозы Гепарина либо Фраксипарина.

Симптомы инсульта

Оперативное вмешательство – главный метод лечения аневризмы, который представляет собой открытую операцию или внутрисосудистое вмешательство. Если состояние пациента позволяет, транскраниальная операция проводится в течение первых трех дней после прорыва аневризмы. Если операция не проводилась, следующий срок для нее наступает на пятую и последующие недели.

В 70-е годы прошлого столетия был предложен инновационный метод лечения аневризмы – внутрисосудистая баллонизация. При нем проводится чрезкожная пункция иглой артерии. В сосуд вводится катетер с баллоном, который заводится в аневризму под контролем рентгена. После того, как введенный полимер застывает, баллон сбрасывается, а катетер извлекается. С помощью вмешательства аневризма выключается из кровообращения.

У многих после САК наблюдается неврологический дефицит. Ишемия мозга уменьшается антагонистами кальция (Нимодипин). При оглушенности, спутанности сознания назначаются ноотропы, Кортексин и т. д.

Прогноз

При первичном кровотечении вследствие разрыва аневризмы летальный исход наступает у 60% пациентов, 15% больных погибают при повторном диагнозе САК в течение следующих нескольких недель. Вероятность вторичного разрыва после полугода составляет до 5% в год.

В целом прогноз неблагоприятный. Он наиболее положителен в случае, если на мозговой ангиографии аневризма не обнаружена. Это указывает на то, что место кровотечения закрылось самостоятельно (самостоятельное лечение субарахноидального кровоизлияния или самоизлечение аневризмы).

Прием назначенных врачом препаратов, тщательное наблюдение за состоянием пациента, регулярное наблюдение у невролога – это то, что требуется для восстановления больного и исключения опасных последствий. Помимо этого, человек, перенесший субарахноидальное кровоизлияние, обязательно должен отказаться от любых вредных привычек. Важно вести спокойный, размеренный образ жизни, чтобы не спровоцировать вторичное кровотечение.

Очень плохоПлохоСреднеХорошоОтлично (1 оценок, среднее: 4,00 из 5)
Загрузка...